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　　2025年，是“十四五”规划收官之年，也是中国式现代化全面推进的关键一年。

　　从“看病带卡”到“刷脸就医”，从“垫资跑腿”到“秒级结算”，从“保基本”到“多层次协同”，中国医保正以更公平、更高效、更智能的姿态，守护14亿人的健康底线。

　　岁末年终，“中国医疗保障”选出2025年度医保十大新闻，并作相关解读（按时间顺序排列）：

　　2.DRG/DIP支付方式改革基本实现“四个全覆盖”，改革迈入“深化”阶段

　　4月27日，国务院常务会议讨论并原则上通过了《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称“草案”），决定提请全国人大常委会审议，并于2025年6月27日，在全国人大网上公开了该草案全文，向全社会公开征求意见。首次提请审议的草案共7章50条，系统规定医疗保障体系框架、加强医疗保障基金运行管理、优化医疗保障服务、强化监督管理，助力依法健全全民基本医保制度，有效保障参保人合法权益，打牢人民群众病有所医制度基础。

　　解读：《中华人民共和国医疗保障法》的制定远不止于一部法律的出台，它标志着我国医疗保障制度从长期的政策探索期，进入了体系化、规范化、权威化的法治成熟期。既是对过去二十多年医改成果的总结与巩固，更是为未来医保制度的公平、可持续和高质量发展铺设了坚实的法治轨道。

　　2.DRG/DIP支付方式改革基本实现“四个全覆盖”，改革迈入“深化”阶段

　　今年4月，据国家医保局相关负责人介绍，按病种付费基本实现全覆盖，形成了全国“一盘棋”的格局。一是统筹地区全覆盖，全国393个医保统筹地区已全部实施，其中191个采用DRG付费，200个采用DIP付费；二是医疗机构全覆盖，所有符合条件的定点医疗机构均已纳入DRG/DIP付费范围；三是病种全覆盖，住院病例的病种覆盖率已达到95%，确保了绝大多数疾病治疗被新支付方式所管理；四是基金支出全覆盖，医保基金支出中，由DRG/DIP付费覆盖的比例已达到80%，新支付方式已成为主流。8月15日，国家医保局又印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，标志着我国医保支付方式改革进入“深化”阶段。根据要求，国家建立按病种付费分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次，使医保支付更好地适应临床技术进步和医疗需求变化。

　　解读：国家医保局成立后，医保支付方式改革一直在动态推进和优化，所体现的不仅仅是技术参数的调整，更体现了深层次的理念转变——“来自临床、尊重临床、服务临床、引导临床”。在未来，医保支付改革也将持续注重临床合理性、政策协同性。

　　自2025年7月1日起，国家医保局要求在全国范围内正式推行医保药品“扫码结算”。每一盒进入医保流通环节的药品，其唯一的追溯码都必须经过系统验证。并且从2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传，确保每一环节“逢采必扫”。9月，国家医保局联合多部门在全国范围内部署了基金管理突出问题专项整治“百日行动”，直指三大社会关切痛点。11月，国家医保局以“三步走”策略推动超量开药智能监管，要求在12月底前，被列为全国智能监管改革试点的地区需要率先将至少50种重点药品纳入智能监管；2026年6月，将试点经验推广至所有省份，监管药品范围扩大至100种；2026年12月，最终实现对所有需要重点监控的药品智能监管全覆盖。

　　解读：医保基金监管进入“全域智能”时代，标志着我国医保基金监管正式迈入一个全链条、全场景、全流程智能化覆盖的新阶段——从过去依赖人工抽查的“被动查处”，转变为依靠大数据和人工智能进行的“主动防护”，为医疗保障事业的长期高质量发展奠定了坚实根基。

　　9月25日，国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录》（以下简称《目录》），规范各地长护险服务项目，解决地区间支付范围不统一、服务质量参差不齐等问题。

　　解读：这是我国长期护理保险服务的首个“国家版”目录，标志着长护险从地方试点探索正式迈向全国制度统一的关键阶段。《目录》首次明确基础生活照料、专业护理、康复辅助等三大类42项标准化服务内容，并配套制定服务标准与支付边界，有效解决此前各地“项目五花八门、待遇高低不一、质量难以监管”的突出问题。此举不仅提升了失能人员照护服务的可及性与公平性，也为未来实现长护险全国统筹、建立可持续筹资机制和专业化服务体系奠定制度基石，是积极应对人口老龄化国家战略在医保领域的实质性突破。

　　11月20日，国家医保局启动全国医保影像云跨省调阅服务，并计划于2027年底建成全国医保影像“一张网”，解决患者就医时携带胶片和重复检查的痛点。目前，北京、天津、河北等27个省份已完成软件部署。

　　解读：全国医保影像云平台的上线，标志着医学影像进入“云端共享”新时代。患者在任意定点医院完成CT、核磁等检查后，影像数据将自动归集至个人医保账户，经授权即可供全国医生实时调阅。这不仅彻底告别了携带易损、低清胶片的历史，更有效减少重复检查，降低医疗成本，提升诊疗精准度。同时，平台通过统一索引标准和安全加密机制，保障数据互联互通与隐私安全，为构建全国一体化智慧医保体系奠定关键基础。

　　2025年11月底，国常会对基本医保省级统筹作出进一步部署。会议指出，推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措，有利于更好发挥保险互助共济优势，增强医保制度保障能力。全国医疗保障工作会议提出，在全面做实市地级统筹的基础上，稳步推进基本医保省级统筹。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。

　　解读：基本医保省级统筹是提升医保制度公平性、可持续性和抗风险能力的关键一步。2025年11月底，国务院常务会议明确要求在做实市级统筹基础上，稳步向省级统筹迈进。此举通过统一全省筹资政策、待遇标准和基金管理，有效破解了地区间基金“富者愈富、贫者难支”的结构性失衡问题，增强了医保“大数法则”下的互助共济功能。目前已有20个省份出台实施方案，不仅提升了跨区域就医结算便利度，也为未来实现全国医保制度一体化打下坚实基础，让全体参保人共享更均衡、更可靠的医疗保障。

　　12月2日，国家医保局、北京市、西城区共同发布“中国药品价格登记系统”，9家药企参与药品价格首批登记。《关于开展药品价格登记查询服务的公告》也同时发布，明确了登记范围、平台、流程、查询服务等内容，引导企业构建更加全面的药品价格体系，为国内创新药“走出去”提供更多支持。

　　解读：中国药品价格登记系统的正式上线，是我国药品价格治理迈向透明化、规范化的重要里程碑。该系统通过统一平台集中登记医保目录内及市场主流药品的出厂价、挂网价、医院采购价等全链条价格信息，打破“价格黑箱”，有效遏制虚高定价和区域价格差异。对患者而言，意味着用药成本更可预期；对药企而言，既强化了合规经营要求，也为优质创新药提供了公平竞争环境和国际互认基础。尤其在推动国产创新药出海背景下，权威、可信的价格数据将成为国际市场准入的重要支撑，助力中国医药产业高质量“走出去”。

　　12月7日，2025年国家医保药品目录及首版商保创新药目录正式发布。2025年，国家医保药品目录成功新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高；有19种药品纳入首版商保创新药目录，包括CAR-T类、T细胞治疗等先进治疗手段，也有短肠综合征、戈谢病等基本医保暂时无法解决的罕见病治疗药物。

　　解读：首版《商业健康保险创新药目录》的发布，标志着我国在构建多层次医疗保障体系上迈出关键一步。通过官方发布权威目录，明确界定了基本医保与商业健康保险的保障边界，让二者从过去的模糊地带走向协同互补，最终形成“基本医保保基本、商业保险作补充”的合力，共同满足人民群众多元化、多层次的健康保障需求。

　　12月13日，在全国医疗保障工作会议上指出，“十四五”时期，跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元。同时，结算范围扩大，该服务已从住院，扩展至普通门诊以及高血压、糖尿病等10种门诊慢特病；就医购药更加便捷，截至目前，全国已有超12.5亿人激活使用医保码（医保电子凭证），就医购药可以“扫码”甚至“刷脸”直接结算。

　　解读：跨省异地就医直接结算服务在“十四五”期间成效显著，极大地便利了流动人口的看病报销，切实减轻了百姓的垫资负担。未来，这项改革将朝着“全国一盘棋”的深度一体化方向演进——政策标准更统一、结算范围更广泛、经办服务更精细、区域协同更深入。

　　12月13日，在全国医疗保障工作会议上国家医保局表示，为积极适应人口发展战略，2026年将持续推动生育保险和长期护理保险发展，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。

　　解读：国家医保局明确提出力争2026年实现住院分娩“个人无自付”，是落实积极生育支持政策、降低育龄家庭生育成本的关键举措。这一目标不仅大幅减轻家庭经济负担，更释放出“生得起、养得好”的制度善意，有助于缓解生育焦虑、提升生育意愿。同时，结合辅助生殖、分娩镇痛等项目全面纳入医保，我国正加快构建覆盖“怀、生、育”全周期的生育保障体系，为人口长期均衡发展提供坚实支撑。